Io sottoscritto ______________, nella mia qualità di ____________________ dichiaro di essere stato informato dall’Avv.____________, in ossequio a quanto previsto dall’art. 4, 3° comma del d.lgs., 4 marzo 2010, n. 28,
1. della facoltà di esperire il procedimento di mediazione previsto dal d.lgs. n. 28/2010 per tentare la risoluzione stragiudiziale della controversia insorta tra me e _____________________ (indicazione della controparte) in relazione a _____________________ (indicazione della lite); nonché dell’obbligo di utilizzare il procedimento di mediazione previsto dal d.lgs. n. 28/2010 (ovvero per le materie ivi contemplate, i procedimenti previsti dal d.lgs. n. 179/2007 o dall’art. 128-bis del d.lgs. n. 38571993 e successive modificazioni), in quanto condizione di procedibilità del giudizio, nel caso che la controversia sopra descritta sia relativa a diritti disponibili in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilità medica e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari.
2. della possibilità, qualora ne ricorrano le condizioni, di avvalersi del gratuito patrocinio a spese dello Stato per la gestione del procedimento;
3. dei benefici fiscali connessi all’utilizzo della procedura, ed in particolare:
a) della possibilità di giovarsi di un credito d’imposta commisurato all’indennità corrisposta all’Organismo di mediazione fino a concorrenza di 500 euro, in caso di successo; credito ridotto della metà in caso di insuccesso; e delle circostanze che:
b) tutti gli atti, documenti e i provvedimenti relativi al procedimento di mediazione sono esenti dall’imposta di bollo e da ogni spesa, tassa o diritto di qualsiasi specie e natura;
c) che il verbale di accordo è esente dall’imposta di registro entro il limite di valore di 50.000 euro e che in caso di valore superiore l’imposta è dovuta solo per la parte eccedente.
Luogo e data,
(Sottoscrizione dell’assistito)
(Sottoscrizione dell’Avvocato)
